1 引言

　　随着企业生产变化，方大特钢4500nm3/h制氧由最初定位的过渡机组变成了主力机组，为提高该制氧机组运行的性能，2010年1月对该机组控制系统实施了全面改造，由常规仪表结合小型plc控制改为dcs系统控制，所采用的dcs系统为hollias-macs系统，所有控制信号点均进入dcs系统，经过1个余月时间安装、调试，完成了改造工程。实现了：空压机、膨胀机、氧压机、氮压机启停自动控制及联锁，分子筛系统自动控制、空分装置调节阀自动控制、空压机、膨胀机双油泵互备控制等功能。

　　2010年4月初，4500nm3/h制氧开机，从运行情况看，所设计的主控制方案满足了系统需要，但由于4500制氧机组本身的特性，加上组态时局部的漏项，部分报警参数、画面的设置仍存有一定的不合理性，为此在设备运行期间多次进行了在线修改、下装，

　　hollias-macs系统良好的无扰动下装、增量下装功能，在线下载一直没有影响设备的正常运行。但2010年6月20日的一次程序下载，不仅引起了空分装置停机，同时造成了空压机烧瓦重大事故发生。dcs程序下载引起装置停机可以想象（行业内有事例）；造成空压机烧瓦却难以理解，表明空压机的自动联锁都没有发生作用。为此专门组织力量对本次事故进行剖析。

2 事故描述

　　2010年6月20日10:30左右，由于v1212阀门阀开信号未在规定的时间闭合，造成分子筛切换系统控制程序自动转为暂停。

　　分子筛系统控制程序是制氧机组的主控制程序，是通过dcs系统控制14个阀及电加热器的周期动作。执行1#分子筛吸附器“卸压→加热→冷吹→充压→切换”——2#分子筛吸附器“卸压→加热→冷吹→充压→切换”动作，除系统初始化步，控制系统共分10步动作，不断循环，两个分子筛吸附器轮流工作、再生。一旦不能正常运行或故障较长时间不能发现，将影响生产正常运行，甚至较长时间停产。v1212阀位开关不到位造成分子筛程序暂停已出现数次，虽经处理，但经过一段时间运行后，总是不理想（并且经常处于报警临界状态），给生产造成了一定影响。

　　v1212阀门实际动作是正常的，只是阀位反馈不正常。程序设计是：阀位反馈与阀门动作不同步超30s报警，且联锁程序转为手动。为此对程序进行修改，同时进行了下装（考虑到和利时系统可以增量下装），但在本次下装后，却最终造成了制氧机组的停机，空压机烧瓦事故。

3 事故分析

　　程序下装因素造成设备停机是可预测的，但程序下装造成空压机烧瓦事故难以理解。在本案例中，程序下装后，各联锁都没有发生作用，油泵没有联锁启动，压缩机没有联锁停机，这是很不正常的现象。   

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4：Rockwell Allen-Bradley: Reliance瑞恩、SLC500/1747/1746、

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5：Schneider Modicon（施耐德莫迪康）：Quantum 140系列处理器、控制卡、电源模块等。

6：ABB：工业机器人备件DSQC系列、Bailey INFI 90等。

7：Siemens(西门子)：Siemens MOORE， Siemens Simatic C1，Siemens数控系统等。

8：Motorola（摩托罗拉）：MVME 162、MVME 167、MVME1772、MVME177等系列。

9：XYCOM：I/O 、VME板和处理器等。

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13：Woodward（伍德沃德）：SPC阀位控制器、PEAK150数字控制器。

14:工业机器人系统备件。

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